Trào ngược dạ dày thực quản có dấu hiệu báo động: làm gì?

Vì sao chọn C?

Bệnh nhân có bệnh cảnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) lâu năm, nhưng điều quan trọng nhất của câu hỏi nằm ở các dấu hiệu báo động xuất hiện gần đây:

• Nuốt nghẹn tiến triển với thức ăn đặc (nước vẫn uống được): gợi ý tắc nghẽn cơ học như hẹp thực quản do trào ngược hoặc khối u.
• Sụt cân không chủ ý 5 kg.
• Thiếu máu hồng cầu nhỏ (Hb 109 g/L, MCV 76 fL): nghĩ đến mất máu rỉ rả từ đường tiêu hoá.

Thêm vào đó ông có nhiều yếu tố nguy cơ thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến thực quản: nam giới, trên 50 tuổi, trào ngược nhiều năm, hút thuốc, thừa cân béo bụng.

Khi có dấu hiệu báo động, hướng dẫn của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG 2022) khuyến cáo nội soi thực quản dạ dày tá tràng sớm thay vì thử thuốc. Nội soi vừa chẩn đoán (viêm thực quản ăn mòn và phân độ Los Angeles, hẹp, Barrett, khối u), vừa sinh thiết, và có thể nong hẹp nếu cần.

Vì sao các lựa chọn khác sai?

• A. PPI liều chuẩn 8 tuần: đúng với GERD điển hình (ợ nóng, ợ chua) không có dấu hiệu báo động. Ở bệnh nhân này, PPI có thể làm triệu chứng đỡ tạm thời, che lấp và làm chậm chẩn đoán ung thư.
• B. PPI liều gấp đôi: cùng sai lầm như A, chỉ trì hoãn lâu hơn. Liều gấp đôi dành cho người đáp ứng một phần với liều chuẩn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân khác.
• D. Đo pH-trở kháng 24 giờ: dùng khi nội soi bình thường mà triệu chứng không đáp ứng PPI, hoặc trước phẫu thuật chống trào ngược, để chứng minh có trào ngược bệnh lý. Không phải bước đầu khi nghi tổn thương thực thể.
• E. Tìm và tiệt trừ H. pylori: H. pylori liên quan loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày, nhưng không phải nguyên nhân của GERD, và tiệt trừ không giải quyết được nuốt nghẹn, sụt cân.

Dấu hiệu báo động cần nhớ

Tiếp cận GERD điển hình không có dấu hiệu báo động (ACG 2022)

1. PPI liều chuẩn, 1 lần mỗi ngày, uống 30–60 phút trước bữa ăn sáng, trong 8 tuần. Kèm giảm cân nếu thừa cân, nâng đầu giường khi có triệu chứng về đêm, không ăn 2–3 giờ trước khi ngủ.
2. Đáp ứng tốt: thử giảm liều hoặc ngừng thuốc, dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
3. Không đáp ứng, hoặc cần dùng PPI lâu dài: nội soi, tốt nhất sau khi ngừng PPI 2–4 tuần để không bỏ sót viêm thực quản.
4. Nội soi bình thường mà vẫn còn triệu chứng: đo pH (hoặc pH-trở kháng) để phân biệt GERD thật, ợ nóng chức năng và tăng nhạy cảm trào ngược.

Cập nhật so với khuyến cáo cũ

• Đồng thuận Lyon 2.0 (2023): viêm thực quản độ B theo phân loại Los Angeles nay đã được xem là bằng chứng chắc chắn của GERD. Trước đây (Lyon 2018) chỉ độ C, D mới được tính là bằng chứng kết luận, độ A, B thuộc vùng chưa chắc chắn.
• Sàng lọc Barrett theo ACG 2022: cân nhắc nội soi một lần cho người có triệu chứng trào ngược mạn tính kèm từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên (nam, trên 50 tuổi, người da trắng, hút thuốc, béo bụng, tiền sử gia đình có Barrett hoặc ung thư thực quản). Trước đây khuyến cáo chủ yếu dựa vào giới nam và thời gian bệnh.
• Thuốc mới: vonoprazan, một thuốc chẹn acid cạnh tranh kali (P-CAB), được FDA chấp thuận năm 2023 để làm lành viêm thực quản ăn mòn. Thuốc không cần uống trước ăn như PPI.
• Không ngừng PPI chỉ vì lo tác dụng phụ khi có chỉ định rõ (viêm thực quản nặng, Barrett, hẹp thực quản). Nhiều lo ngại trước đây đến từ nghiên cứu quan sát; quan trọng là xem lại chỉ định định kỳ và dùng liều thấp nhất có hiệu quả.