Nội tiết · Bệnh học nội khoa · 20/10/2026
Nhiễm toan ceton đái tháo đường, kali 3,0: có tiêm insulin ngay?
Câu hỏi
Nữ 22 tuổi, đái tháo đường típ 1, vào cấp cứu vì nôn, đau bụng và thở nhanh sâu. Glucose máu 26,7 mmol/L (480 mg/dL), pH máu động mạch 7,12, HCO₃⁻ 9 mmol/L, khoảng trống anion 26, ceton máu dương tính mạnh. Kali máu 3,0 mmol/L. Bệnh nhân đã được truyền 1 lít NaCl 0,9% trong giờ đầu. Bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất là gì?
Bấm vào lựa chọn của bạn để xem kết quả.
Hoặc bấm vào đây để xem đáp án và giải thích ↓Đáp án đúng: B. Bù kali tĩnh mạch, tạm hoãn insulin đến khi kali máu ≥ 3,3 mmol/L
Vì sao chọn B?
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA): đường máu cao, toan chuyển hoá (pH 7,12, HCO₃⁻ 9) với khoảng trống anion tăng và ceton dương tính.
Điểm mấu chốt nằm ở kali máu 3,0 mmol/L. Trong DKA, tổng lượng kali của cơ thể gần như luôn thiếu hụt (mất qua nước tiểu do lợi niệu thẩm thấu và qua nôn), dù kali máu lúc vào viện có thể bình thường hoặc thậm chí cao vì toan và thiếu insulin đẩy kali ra ngoài tế bào. Khi tiêm insulin, kali bị đẩy mạnh vào trong tế bào. Nếu kali máu đã thấp sẵn, insulin có thể làm kali tụt sâu, gây yếu cơ hô hấp và loạn nhịp tim nguy hiểm.
Vì vậy, khi kali máu dưới 3,3 mmol/L: tiếp tục truyền dịch, bù kali tĩnh mạch và hoãn insulin cho tới khi kali đạt từ 3,3 mmol/L trở lên.
Bù kali theo mức kali máu (tham khảo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
| Kali máu | Xử trí |
|---|---|
| Dưới 3,3 mmol/L | Hoãn insulin, bù kali tĩnh mạch đến khi ≥ 3,3 |
| 3,3 đến 5,2 mmol/L | Bắt đầu insulin, thêm kali vào dịch truyền để giữ kali 4–5 mmol/L |
| Trên 5,2 mmol/L | Bắt đầu insulin, chưa bù kali, kiểm tra lại kali mỗi 2 giờ |
Trước khi bù kali cần chắc chắn bệnh nhân có nước tiểu và theo dõi điện tim.
Vì sao các lựa chọn khác sai?
- A. Insulin ngay: đúng là nền tảng điều trị DKA, nhưng không được bắt đầu khi kali máu dưới 3,3 mmol/L. Đây là cái bẫy kinh điển của câu hỏi.
- C. Natri bicarbonat: không khuyến cáo thường quy. Chỉ cân nhắc khi toan rất nặng (pH dưới khoảng 7,0). Bicarbonat còn làm kali tụt thêm vì đẩy kali vào tế bào.
- D. Insulin dưới da và ăn lại: dành cho giai đoạn DKA đã ổn định (hết toan, khoảng trống anion về bình thường, ăn uống được), không dùng khi đang toan nặng và nôn.
- E. Glucose 5%: chỉ thêm glucose vào dịch truyền khi đường máu đã giảm xuống khoảng 13,9 mmol/L (250 mg/dL) để tiếp tục insulin mà không gây hạ đường huyết. Lúc này đường máu còn rất cao.
Trình tự điều trị DKA dễ nhớ
- Dịch: NaCl 0,9% để bù thể tích, sau đó điều chỉnh theo natri máu đã hiệu chỉnh.
- Kali: kiểm tra trước khi tiêm insulin.
- Insulin: truyền tĩnh mạch liên tục khi kali ≥ 3,3 mmol/L.
- Glucose: thêm vào dịch khi đường máu khoảng 13,9 mmol/L.
- Tìm yếu tố khởi phát: bỏ insulin, nhiễm trùng, viêm tuỵ, nhồi máu cơ tim, thai kỳ.
- Chuyển sang insulin dưới da: tiêm mũi dưới da trước khi ngừng truyền tĩnh mạch 1–2 giờ để tránh toan ceton tái phát.
📌 Điều cần nhớ
- DKA: luôn kiểm tra kali trước khi bắt đầu insulin.
- Kali dưới 3,3 mmol/L: bù kali, hoãn insulin.
- Tổng kali cơ thể luôn thiếu trong DKA, dù kali máu lúc vào có thể bình thường hoặc cao.
- Bicarbonat không dùng thường quy, chỉ khi pH rất thấp (khoảng dưới 7,0).
- Thêm glucose vào dịch truyền khi đường máu khoảng 13,9 mmol/L (250 mg/dL), không ngừng insulin.
- Tiêm insulin dưới da 1–2 giờ trước khi ngừng truyền tĩnh mạch.
Câu hỏi do Shopyte biên soạn để ôn tập, không thay thế phác đồ của cơ sở bạn đang học và làm việc.
Mang kiến thức theo người khi đi buồng
Mỗi đơn hàng ở Shopyte được tặng ebook Cẩm nang bỏ túi Lâm sàng, gửi qua Zalo.