Tiêu hoá · Bệnh học nội khoa · 30/10/2026
Viêm đường mật cấp do sỏi ống mật chủ: khi nào ERCP?
Câu hỏi
Nam 62 tuổi, sốt rét run 2 ngày, đau hạ sườn phải, vàng da. Nhiệt độ 39,2°C, mạch 108 lần/phút, huyết áp 118/72 mmHg, tỉnh táo. Bạch cầu 15,5 G/L, bilirubin toàn phần 96 µmol/L, ALP và GGT tăng. Siêu âm: ống mật chủ giãn 11 mm, có sỏi ở đoạn cuối. Xử trí phù hợp nhất là gì?
Bấm vào lựa chọn của bạn để xem kết quả.
Hoặc bấm vào đây để xem đáp án và giải thích ↓Đáp án đúng: C. Kháng sinh tĩnh mạch, ERCP dẫn lưu mật sớm
Vì sao chọn C?
Bệnh nhân có tam chứng Charcot: sốt rét run, đau hạ sườn phải, vàng da, kèm bằng chứng tắc mật (bilirubin, ALP, GGT tăng; ống mật chủ giãn có sỏi). Theo Hướng dẫn Tokyo 2018 (TG18), đây là viêm đường mật cấp chẩn đoán xác định: có dấu hiệu viêm toàn thân, có ứ mật và có hình ảnh giãn đường mật kèm nguyên nhân.
Phân độ nặng theo TG18:
| Độ | Tiêu chí | Hướng dẫn lưu mật |
|---|---|---|
| III (nặng) | Có suy ít nhất 1 cơ quan: cần thuốc vận mạch, rối loạn ý thức, PaO2/FiO2 dưới 300, thiểu niệu hoặc creatinin tăng, INR trên 1,5, tiểu cầu dưới 100 G/L | Hồi sức + dẫn lưu khẩn cấp ngay khi ổn định |
| II (vừa) | Có ít nhất 2 yếu tố: bạch cầu trên 12 hoặc dưới 4 G/L, sốt từ 39°C, tuổi từ 75, bilirubin từ khoảng 85 µmol/L (5 mg/dL), albumin giảm | Dẫn lưu sớm |
| I (nhẹ) | Không đủ tiêu chí độ II, III | Kháng sinh; dẫn lưu nếu không đáp ứng sau khoảng 24 giờ |
Bệnh nhân có sốt 39,2°C, bạch cầu 15,5 G/L, bilirubin 96 µmol/L nên thuộc độ II, chưa có suy tạng. Xử trí: cấy máu, kháng sinh tĩnh mạch phổ phủ vi khuẩn Gram âm đường ruột và kỵ khí, bù dịch, rồi dẫn lưu đường mật sớm. Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) là lựa chọn đầu tay vì vừa dẫn lưu vừa lấy được sỏi. Hội Nội soi Tiêu hoá Hoa Kỳ (ASGE 2021) khuyến cáo ERCP trong vòng 48 giờ ở viêm đường mật cấp.
Vì sao phải dẫn lưu? Mật bị tắc làm áp lực trong đường mật tăng, vi khuẩn và nội độc tố trào ngược vào máu qua xoang gan. Kháng sinh đơn thuần khó ngấm vào khoang mật đang ứ, nên không giải quyết được ổ nhiễm khuẩn kín.
Vì sao các lựa chọn khác sai?
- A. Kháng sinh uống, hẹn mổ: viêm đường mật độ II có nguy cơ tiến triển nhanh thành sốc nhiễm khuẩn, cần nhập viện, kháng sinh tĩnh mạch và dẫn lưu.
- B. Cắt túi mật nội soi cấp cứu: sỏi nằm ở ống mật chủ, cắt túi mật không giải phóng tắc nghẽn. Cắt túi mật được làm sau, khi viêm đường mật đã ổn, để phòng tái phát nếu còn sỏi túi mật.
- D. Chụp MRCP trước: siêu âm đã thấy giãn đường mật và sỏi; MRCP có ích khi chẩn đoán chưa rõ, không nên làm chậm dẫn lưu.
- E. Chỉ kháng sinh 14 ngày: không dẫn lưu thì ổ tắc vẫn còn. Sau khi đã dẫn lưu tốt, TG18 gợi ý kháng sinh khoảng 4–7 ngày là đủ.
Cập nhật so với khuyến cáo cũ
- Trước đây chẩn đoán dựa nhiều vào tam chứng Charcot. Tam chứng này đặc hiệu nhưng độ nhạy thấp, nhiều ca không đủ cả ba dấu hiệu. Từ Tokyo 2013, chẩn đoán theo tiêu chuẩn Tokyo (viêm toàn thân + ứ mật + hình ảnh), và TG18 giữ nguyên bộ tiêu chuẩn này.
- Dẫn lưu qua nội soi (ERCP) đã thay thế mổ mở cấp cứu làm lựa chọn đầu tay; dẫn lưu qua da (PTBD) dành cho khi ERCP thất bại hoặc không thực hiện được.
- Thời gian kháng sinh được rút ngắn khi đã kiểm soát được nguồn nhiễm khuẩn, thay vì dùng kéo dài 10–14 ngày như thói quen cũ.
Mẹo nhớ
Charcot 3 = sốt, đau, vàng. Reynolds 5 = thêm tụt huyết áp và lú lẫn. Thấy ngũ chứng Reynolds là nghĩ ngay độ III, cần hồi sức và dẫn lưu khẩn cấp.
📌 Điều cần nhớ
- Tam chứng Charcot: sốt rét run, đau hạ sườn phải, vàng da; đặc hiệu nhưng độ nhạy thấp.
- Chẩn đoán theo Tokyo 2018: viêm toàn thân, ứ mật và hình ảnh giãn đường mật hoặc thấy nguyên nhân.
- Độ II khi có từ 2 yếu tố: bạch cầu trên 12 hoặc dưới 4 G/L, sốt từ 39°C, tuổi từ 75, bilirubin từ 5 mg/dL, albumin thấp.
- Điều trị cốt lõi là kháng sinh tĩnh mạch và dẫn lưu đường mật; ERCP là lựa chọn đầu tay.
- Độ III cần hồi sức và dẫn lưu khẩn cấp; độ II dẫn lưu sớm, ASGE khuyến cáo ERCP trong 48 giờ.
- Sau dẫn lưu tốt, kháng sinh khoảng 4–7 ngày; cắt túi mật sau đó nếu có sỏi túi mật.
- Ngũ chứng Reynolds = Charcot + tụt huyết áp + rối loạn ý thức.
Câu hỏi do Shopyte biên soạn để ôn tập, không thay thế phác đồ của cơ sở bạn đang học và làm việc.
Mang kiến thức theo người khi đi buồng
Mỗi đơn hàng ở Shopyte được tặng ebook Cẩm nang bỏ túi Lâm sàng, gửi qua Zalo.