Prostaglandin bảo vệ dạ dày: vì sao NSAID gây loét?

Hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày hoạt động thế nào?

Dạ dày chứa dịch có pH khoảng 1–2 và pepsin, nhưng niêm mạc vẫn không tự tiêu hoá chính nó nhờ nhiều lớp bảo vệ xếp chồng lên nhau:

Prostaglandin (chủ yếu PGE2 và PGI2), được tổng hợp nhờ enzym COX-1 có sẵn thường xuyên ở niêm mạc, là "người điều phối" của cả ba lớp:

• Kích thích tế bào bề mặt tiết chất nhầy và bicarbonat.
• Tăng lưu lượng máu niêm mạc.
• Thúc đẩy tái tạo biểu mô sau tổn thương.
• Gắn thụ thể EP3 trên tế bào thành, giảm bài tiết acid.

Vì sao chọn A?

Ibuprofen là NSAID không chọn lọc, ức chế cả COX-1 và COX-2. Mất prostaglandin do COX-1 tạo ra làm cả hàng rào yếu đi cùng lúc: lớp nhầy mỏng, ít bicarbonat, máu tới niêm mạc giảm, trong khi acid lại tiết nhiều hơn. Thêm vào đó, NSAID là acid yếu, ở dạng không ion hoá trong lòng dạ dày nên thấm vào tế bào biểu mô rồi bị "bẫy" lại bên trong, gây tổn thương tại chỗ. Đây là lý do NSAID có thể gây loét cả khi dùng đường tiêm hoặc đặt hậu môn: tác dụng toàn thân lên COX mới là cơ chế chính.

Bệnh nhân không nhiễm H. pylori, lớn tuổi, dùng NSAID liều đều nhiều tuần: bối cảnh điển hình của loét do NSAID, hay gặp ở dạ dày (hang vị) hơn tá tràng.

Vì sao các lựa chọn khác sai?

• B: đây là cơ chế của H. pylori khu trú ở hang vị: vi khuẩn làm giảm tế bào D tiết somatostatin, gastrin tăng, acid tăng, dễ loét tá tràng. Bệnh nhân này không có H. pylori.
• C: NSAID không tác động trực tiếp lên bơm proton. Acid tăng nhẹ chỉ là hậu quả gián tiếp của việc mất prostaglandin.
• D: COX-2 chủ yếu tham gia viêm; ức chế COX-2 không làm tăng histamin. Ngược lại, thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib) ít gây loét hơn vì ít ảnh hưởng COX-1 ở dạ dày.
• E: pepsinogen là yếu tố tấn công, không phải bảo vệ. NSAID cũng không làm giảm tiết pepsinogen.

Từ sinh lý tới phòng ngừa

Cập nhật so với khuyến cáo cũ

• Trước đây misoprostol được dùng khá rộng để phòng loét do NSAID; hiện nay thuốc ức chế bơm proton được ưu tiên vì dễ dung nạp hơn. Với người nguy cơ tiêu hoá cao cần NSAID, hướng dẫn của ACG khuyên dùng ức chế chọn lọc COX-2 kèm thuốc ức chế bơm proton.
• Đồng thuận Maastricht VI/Florence (2022): nên xét nghiệm và diệt H. pylori ở người sắp dùng NSAID hoặc aspirin liều thấp kéo dài, nhất là người có tiền sử loét, vì hai yếu tố này cộng dồn nguy cơ.
• Aspirin liều thấp không còn được khuyến cáo dùng thường quy để dự phòng tiên phát bệnh tim mạch ở người cao tuổi (USPSTF 2022), một cách giảm loét do thuốc ngay từ đầu.