Xuất huyết tiêu hoá trên: ngưỡng truyền máu, giờ nội soi

Vì sao chọn B?

Đây là xuất huyết tiêu hoá trên (nôn máu, phân đen, ure máu tăng do máu bị tiêu hoá trong ruột) ở người dùng NSAID kéo dài, nguyên nhân nghĩ nhiều nhất là loét dạ dày tá tràng. Bệnh nhân có sốc nhẹ lúc vào (mạch nhanh, huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg) nhưng đã đáp ứng với dịch.

Trình tự xử trí theo hướng dẫn của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG 2021) và Hội Nội soi Tiêu hoá châu Âu (ESGE 2021):

1. Hồi sức trước, nội soi sau. Đường truyền lớn, dịch tinh thể, đánh giá lại huyết động.
2. Truyền máu theo ngưỡng hạn chế. Người không có bệnh tim mạch: truyền khi Hb dưới 70 g/L, mục tiêu khoảng 70–90 g/L. Người có bệnh tim mạch: ngưỡng cao hơn, khoảng 80 g/L. Truyền quá tay làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và áp lực trong mạch máu tổn thương, dễ chảy máu lại và quá tải dịch.
3. Phân tầng nguy cơ bằng thang Glasgow-Blatchford. Bệnh nhân này điểm cao (Hb thấp, ure tăng, mạch nhanh, phân đen), cần nhập viện.
4. Nội soi trong vòng 24 giờ sau khi hồi sức. Nội soi rất sớm (trong vài giờ đầu) ở bệnh nhân đã ổn định không cho thấy lợi ích rõ hơn, mà nội soi khi chưa hồi sức đủ thì tăng rủi ro an thần và hít sặc.

Vì sao các lựa chọn khác sai?

• A. Nội soi ngay, chưa chờ hồi sức: an toàn của thủ thuật phụ thuộc vào huyết động. Hồi sức luôn đi trước.
• C. Truyền đến Hb ≥ 100 g/L: chiến lược truyền máu tự do đã được chứng minh không tốt hơn, thậm chí liên quan tới chảy máu lại và tử vong cao hơn so với ngưỡng hạn chế.
• D. Rửa dạ dày nước lạnh: không cầm máu, không cải thiện kết cục, gây khó chịu. Không còn được khuyến cáo.
• E. Acid tranexamic: thử nghiệm lớn ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá không giảm tử vong nhưng tăng huyết khối tĩnh mạch. Trì hoãn nội soi tới 72 giờ cũng làm mất cơ hội cầm máu qua nội soi.

Sau nội soi làm gì?

Sau cầm máu, PPI liều cao trong khoảng 3 ngày (truyền liên tục hoặc tiêm ngắt quãng), sau đó PPI uống. Tìm và diệt H. pylori, ngừng NSAID; nếu buộc phải dùng lại thì phối hợp PPI và chọn thuốc ít độc với dạ dày nhất.

Cập nhật so với khuyến cáo cũ

• Truyền máu: trước đây nhiều nơi truyền để giữ Hb khoảng 100 g/L. Hiện nay ngưỡng 70 g/L (80 g/L nếu có bệnh tim mạch) là chuẩn.
• Acid tranexamic từng được dùng khá rộng rãi, nay không khuyến cáo thường quy trong xuất huyết tiêu hoá.
• Thời điểm nội soi: "càng sớm càng tốt" đã được thay bằng trong 24 giờ sau khi hồi sức.
• Bệnh nhân nguy cơ rất thấp (Glasgow-Blatchford 0–1) có thể điều trị ngoại trú, nội soi sau, theo ACG 2021.
• PPI trước nội soi giúp giảm tỷ lệ ổ loét có dấu hiệu nguy cơ cao, ESGE gợi ý cân nhắc, nhưng không được làm chậm nội soi.

Mẹo nhớ

"Hồi sức, 7, 24": hồi sức trước, truyền máu khi Hb dưới 7 g/dL (70 g/L), nội soi trong 24 giờ.