H. pylori gây loét tá tràng: vì sao acid lại tăng?

Vì sao chọn A?

Bệnh nhân có loét hành tá tràng, không dùng NSAID, test urease dương tính và gastrin đói hơi tăng: đây là bệnh cảnh kinh điển của viêm dạ dày ưu thế hang vị do H. pylori. Để hiểu vì sao vi khuẩn sống ở dạ dày lại làm loét tá tràng, cần nhớ vòng điều hoà tiết acid ở hang vị:

Bình thường, khi pH hang vị giảm, tế bào D tiết somatostatin để hãm gastrin. H. pylori khu trú chủ yếu ở hang vị gây viêm, các cytokin viêm và amoniac làm giảm số lượng và chức năng tế bào D. Mất "phanh" somatostatin, tế bào G tiết nhiều gastrin hơn, thân vị vốn còn lành nên đáp ứng bằng cách tiết nhiều acid hơn.

Chuỗi tiếp theo dẫn tới loét tá tràng:

1. Lượng acid đổ xuống hành tá tràng tăng.
2. Niêm mạc tá tràng tiếp xúc acid lâu ngày chuyển sản dạ dày (gastric metaplasia).
3. H. pylori bám được vào các ổ chuyển sản này, gây viêm tá tràng.
4. Niêm mạc viêm, tiết bicarbonat kém, cộng tải acid cao, hình thành ổ loét hành tá tràng.

Mẹo nhớ: "hang vị viêm, thân vị khoẻ → acid cao → loét tá tràng".

Vì sao các lựa chọn khác sai?

• B. Viêm teo thân vị lan toả: teo thân vị làm mất tế bào thành, acid giảm (vô toan hoặc thiểu toan). Kiểu viêm này liên quan loét dạ dày và ung thư dạ dày, không gây tăng tiết acid.
• C. U tiết gastrin (hội chứng Zollinger–Ellison): gây loét nhiều ổ, loét ở vị trí bất thường, tiêu chảy, gastrin máu tăng rất cao. U này không do H. pylori gây ra, và bệnh cảnh ở đây chỉ tăng gastrin nhẹ.
• D. Ức chế COX-1: là cơ chế loét do NSAID, bệnh nhân không dùng NSAID.
• E. Amoniac kích thích bơm proton: urease tách ure thành amoniac giúp vi khuẩn tạo vùng đệm pH quanh mình và gây độc cho biểu mô, nhưng amoniac không kích thích trực tiếp bơm H⁺/K⁺-ATPase.

Hai kiểu viêm dạ dày do H. pylori

Từ sinh lý bệnh tới điều trị

Vì H. pylori là gốc của chuỗi bệnh sinh, diệt H. pylori giúp liền ổ loét và giảm mạnh nguy cơ tái phát, tốt hơn nhiều so với chỉ dùng thuốc ức chế bơm proton kéo dài. Sau điều trị cần kiểm tra lại đã diệt trừ thành công bằng test hơi thở urê hoặc kháng nguyên H. pylori trong phân, làm ít nhất 4 tuần sau khi hết kháng sinh và sau khi ngừng PPI khoảng 2 tuần để tránh âm tính giả.

Cập nhật so với khuyến cáo cũ

• Trước đây, phác đồ 3 thuốc PPI + clarithromycin + amoxicillin được dùng đầu tay rộng rãi. Do tỉ lệ kháng clarithromycin cao ở nhiều nơi (trong đó có Việt Nam), Maastricht VI/Florence (2022) và ACG (2024) khuyến cáo không dùng phác đồ chứa clarithromycin theo kinh nghiệm khi chưa biết vi khuẩn còn nhạy.
• Phác đồ đầu tay ưu tiên hiện nay là 4 thuốc có bismuth (PPI + bismuth + tetracyclin + metronidazol) trong 14 ngày. Một số hướng dẫn mới bổ sung phác đồ có vonoprazan làm lựa chọn thay thế.
• Kiểm tra diệt trừ sau điều trị nay được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân, không chỉ người có biến chứng.