Tiêu hoá · Bệnh học nội khoa · 27/10/2026
Viêm tuỵ cấp do sỏi mật: truyền dịch và cho ăn sớm
Câu hỏi
Nữ 48 tuổi, đau thượng vị dữ dội lan ra sau lưng 8 giờ, nôn nhiều. Tiền sử sỏi túi mật. Mạch 104 lần/phút, huyết áp 124/78 mmHg, nhiệt độ 37,4°C, SpO2 97%. Lipase 1.850 U/L (bình thường dưới 60), ALT 210 U/L, bilirubin toàn phần 22 µmol/L. Siêu âm: sỏi túi mật, ống mật chủ không giãn. Hướng xử trí ban đầu phù hợp nhất là gì?
Bấm vào lựa chọn của bạn để xem kết quả.
Hoặc bấm vào đây để xem đáp án và giải thích ↓Đáp án đúng: C. Ringer lactat mức vừa, cho ăn sớm khi đỡ đau
Vì sao chọn C?
Bệnh nhân đủ 2 trên 3 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tuỵ cấp theo phân loại Atlanta sửa đổi 2012: đau thượng vị điển hình lan ra sau lưng và lipase tăng trên 3 lần giới hạn trên. Khi đã đủ 2 tiêu chuẩn thì không cần chụp CT để chẩn đoán. Sỏi túi mật kèm ALT tăng rõ (trên khoảng 150 U/L) gợi ý mạnh nguyên nhân là sỏi mật. Huyết áp ổn, SpO2 bình thường, chưa có dấu hiệu suy tạng.
Theo hướng dẫn của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG 2024) và Hội Tuỵ học quốc tế/Hội Tuỵ học Hoa Kỳ (IAP/APA), xử trí ban đầu gồm 3 trụ cột:
- Truyền dịch mức vừa, theo mục tiêu. Ưu tiên Ringer lactat hơn natri clorid 0,9%. Đánh giá lại thường xuyên bằng mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, hematocrit, ure máu thay vì truyền một lượng cố định thật nhiều.
- Giảm đau đủ, kể cả dùng opioid khi cần.
- Cho ăn đường miệng sớm (trong khoảng 24–48 giờ) ngay khi bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn, có thể bắt đầu bằng chế độ ăn mềm ít mỡ. Không cần chờ lipase về bình thường.
Vì sao các lựa chọn khác sai?
- A. Chụp CT cản quang ngay: chỉ cần khi chẩn đoán chưa rõ, hoặc khi bệnh không cải thiện sau 48–72 giờ để tìm hoại tử, ổ dịch. CT quá sớm thường đánh giá thấp mức hoại tử và thêm thuốc cản quang cho thận đang thiếu dịch.
- B. ERCP cấp cứu trong 24 giờ: chỉ định khi có viêm đường mật kèm theo (sốt, vàng da, đau hạ sườn phải). ERCP sớm thường quy ở viêm tuỵ do sỏi mà không viêm đường mật không cải thiện kết cục. Bệnh nhân này không sốt cao, không vàng da, ống mật chủ không giãn.
- D. Truyền dịch ồ ạt 20 mL/kg rồi 3 mL/kg/giờ: thử nghiệm WATERFALL (NEJM 2022) so sánh chiến lược này với truyền dịch mức vừa và phải dừng sớm vì nhóm truyền ồ ạt bị quá tải dịch nhiều hơn mà không giảm viêm tuỵ nặng.
- E. Nhịn ăn đến khi lipase về bình thường: lipase không phản ánh mức độ nặng hay sự hồi phục. Nhịn ăn kéo dài làm teo niêm mạc ruột, tăng chuyển vị vi khuẩn và nhiễm trùng hoại tử tuỵ.
Cập nhật so với khuyến cáo cũ
| Trước đây | Hiện nay |
|---|---|
| Truyền dịch "càng nhiều càng tốt" (250–500 mL/giờ) trong 24 giờ đầu | Truyền dịch mức vừa, theo mục tiêu, đánh giá lại liên tục |
| Nhịn ăn hoàn toàn, "để tuỵ nghỉ", chờ hết đau và men tuỵ về bình thường | Cho ăn đường miệng sớm khi dung nạp; nếu không ăn được thì nuôi qua ống thông dạ dày hoặc hỗng tràng, ưu tiên hơn nuôi tĩnh mạch |
| Kháng sinh dự phòng (thường là carbapenem) cho viêm tuỵ nặng, hoại tử | Không dùng kháng sinh dự phòng; chỉ dùng khi có nhiễm trùng thật sự (hoại tử nhiễm trùng, viêm đường mật, nhiễm trùng ngoài tuỵ) |
Sau giai đoạn cấp
Viêm tuỵ cấp nhẹ do sỏi mật nên được cắt túi mật trong cùng đợt nằm viện, vì để lâu nguy cơ tái phát viêm tuỵ và biến chứng sỏi mật cao.
Mẹo nhớ
"Dịch vừa, ăn sớm, không kháng sinh, ERCP khi có viêm đường mật."
📌 Điều cần nhớ
- Chẩn đoán viêm tuỵ cấp khi có 2 trên 3: đau điển hình, lipase hoặc amylase tăng trên 3 lần, hình ảnh học điển hình.
- Đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng và men tuỵ thì không cần CT lúc vào viện; CT dành cho chẩn đoán chưa rõ hoặc không cải thiện sau 48–72 giờ.
- Truyền dịch mức vừa, theo mục tiêu, ưu tiên Ringer lactat; truyền ồ ạt gây quá tải dịch mà không có lợi (WATERFALL 2022).
- Cho ăn đường miệng sớm khi đỡ đau, không chờ lipase về bình thường; nuôi ăn đường ruột tốt hơn đường tĩnh mạch.
- Không dùng kháng sinh dự phòng, kể cả khi có hoại tử tuỵ.
- ERCP sớm chỉ khi có viêm đường mật kèm theo.
- Viêm tuỵ nhẹ do sỏi mật: cắt túi mật trong cùng đợt nằm viện.
Câu hỏi do Shopyte biên soạn để ôn tập, không thay thế phác đồ của cơ sở bạn đang học và làm việc.
Mang kiến thức theo người khi đi buồng
Mỗi đơn hàng ở Shopyte được tặng ebook Cẩm nang bỏ túi Lâm sàng, gửi qua Zalo.