Rung nhĩ ở người cao tuổi: có cần chống đông không?

Vì sao chọn C?

Đây là rung nhĩ không do bệnh van tim (không hẹp van hai lá vừa đến nặng, không van cơ học). Bước đầu tiên là tính điểm nguy cơ đột quỵ CHA₂DS₂-VASc:

Tổng điểm là 3. Với nam giới, điểm từ 2 trở lên là có chỉ định chống đông đường uống. Khi không có hẹp van hai lá vừa đến nặng hay van cơ học, các khuyến cáo hiện nay ưu tiên thuốc chống đông thế hệ mới (DOAC) như apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban hơn warfarin, vì hiệu quả ít nhất tương đương, ít xuất huyết nội sọ hơn và không cần theo dõi INR.

Vì sao các lựa chọn khác sai?

• A. Aspirin: không còn được khuyến cáo để dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ. Hiệu quả kém hơn nhiều so với thuốc chống đông, trong khi nguy cơ chảy máu không thấp hơn đáng kể, nhất là ở người cao tuổi.
• B. Aspirin + clopidogrel: kém hiệu quả hơn warfarin trong dự phòng đột quỵ do rung nhĩ, mà nguy cơ chảy máu tương đương. Phối hợp kháng tiểu cầu kép chỉ có chỗ đứng khi bệnh nhân có chỉ định riêng (ví dụ sau đặt stent), không phải để thay chống đông.
• D. Không chống đông: kiểm soát tần số giúp cải thiện triệu chứng nhưng không làm giảm nguy cơ huyết khối. Nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào điểm CHA₂DS₂-VASc, không phụ thuộc vào nhịp tim nhanh hay chậm. Cả rung nhĩ kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn đều có nguy cơ như nhau.
• E. Heparin trọng lượng phân tử thấp lâu dài: dùng tạm thời (ví dụ quanh chuyển nhịp, bắc cầu), không phải lựa chọn duy trì lâu dài khi đã có thuốc uống hiệu quả và tiện hơn.

Còn nguy cơ chảy máu thì sao?

Điểm HAS-BLED dùng để nhận ra và sửa các yếu tố làm tăng chảy máu (huyết áp chưa kiểm soát, rượu, thuốc NSAID, INR dao động), và để theo dõi sát hơn. Điểm HAS-BLED cao không phải lý do để bỏ chống đông.

Lưu ý khi chọn DOAC

Cần tính liều theo chức năng thận (độ thanh thải creatinin), tuổi, cân nặng và thuốc dùng kèm. Bệnh nhân này có mức lọc cầu thận 75 mL/phút nên thường dùng liều chuẩn.

Cập nhật so với khuyến cáo cũ

• Trước đây aspirin từng được xem là lựa chọn cho rung nhĩ nguy cơ thấp hoặc trung bình. Các hướng dẫn hiện nay (ESC 2020 và 2024, ACC/AHA/ACCP/HRS 2023) không còn khuyến cáo aspirin để dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ.
• DOAC đã thay warfarin trở thành lựa chọn ưu tiên cho rung nhĩ không do van.
• Hướng dẫn ACC/AHA 2023 bổ sung việc xem rung nhĩ là bệnh tiến triển theo giai đoạn, nhấn mạnh kiểm soát yếu tố nguy cơ (giảm cân, rượu, ngưng thở khi ngủ, huyết áp) song song với chống đông.