Cách nghe tim cơ bản cho sinh viên Y: vị trí 5 ổ van và mẹo đặt ống nghe

Nghe tim cơ bản là kỹ năng đầu tiên mà gần như sinh viên Y nào cũng hồi hộp khi bước vào năm lâm sàng. Lần đầu đặt ống nghe lên ngực bệnh nhân, bạn sẽ thấy tiếng tim không "rõ ràng" như trong video học tập: có tiếng thở, tiếng sột soạt của áo, tiếng người nhà nói chuyện, và tim thì đập nhanh hơn bạn kịp đếm. Tin vui là nghe tim là kỹ năng luyện được. Chỉ cần đặt đúng chỗ, dùng đúng mặt nghe và đi theo một trình tự cố định, sau vài tuần bạn sẽ bắt đầu nghe ra những điều mà trước đó mình bỏ lỡ.

Bài này tóm lại những gì một bạn Y3 cần nắm trước buổi khám tim đầu tiên.

Vị trí 5 ổ van tim cần nhớ khi nghe tim cơ bản

Điều đầu tiên cần nhớ: ổ nghe van không trùng với vị trí giải phẫu của van. Tiếng của mỗi van được truyền theo dòng máu tới vùng thành ngực nghe rõ nhất, nên ta gọi đó là "ổ van".

Mẹo tìm khoang liên sườn 2 thật nhanh: sờ góc Louis (chỗ gồ nối cán ức và thân ức), xương sườn 2 khớp ngay tại đó, khoang liên sườn 2 nằm ngay bên dưới. Từ đó đếm xuống. Riêng mỏm tim, nên sờ trước để biết mỏm thật sự nằm ở đâu, vì ở người tim to, mỏm có thể lệch ra ngoài đường giữa đòn.

Màng hay chuông: dùng mặt nào cho âm nào?

Ống nghe 2 mặt có màng và chuông, mỗi mặt bắt một dải tần khác nhau:

• Màng (mặt to, phẳng): ấn chặt lên da để nghe âm cao: T1, T2, phần lớn tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ, tiếng cọ màng ngoài tim.
• Chuông (mặt nhỏ, lõm): đặt nhẹ, vừa đủ kín để nghe âm trầm: T3, T4, rung tâm trương của hẹp van hai lá. Ấn chuông quá mạnh, da căng lên sẽ biến chuông thành một cái "màng" và bạn mất luôn âm trầm.

Với ống nghe có màng điều hướng như Littmann Classic III, bạn không cần lật mặt: ấn nhẹ để nghe âm trầm, ấn mạnh để nghe âm cao. Với ống nghe 2 mặt truyền thống, nhớ xoay đầu nghe nghe tiếng "cạch" để chắc mình đang mở đúng mặt. Đây là lỗi rất hay gặp: đặt màng lên ngực trong khi đầu nghe đang mở phía chuông, và tưởng tim bệnh nhân "đập nhỏ quá".

Chưa biết chọn ống nghe nào cho năm lâm sàng, bạn có thể đọc thêm bài so sánh ống nghe Spirit và Littmann.

Thứ tự nghe tim: đi một đường cố định

Người nghe tim giỏi không phải người có tai thính nhất, mà là người không bỏ sót ổ nào. Hãy chọn một trình tự và giữ nó mỗi lần khám, ví dụ:

1. Bắt mạch quay hoặc mạch cảnh trước, ước lượng tần số và nhịp đều hay không.
2. Nghe bằng màng lần lượt: ổ chủ → ổ phổi → điểm Erb → ổ ba lá → mỏm tim.
3. Đi lại đường đó bằng chuông, chú ý nhất ở mỏm tim và bờ trái xương ức dưới.
4. Thêm tư thế đặc biệt khi cần (phần dưới).

Ở mỗi ổ, đừng cố nghe tất cả cùng lúc. Tập trung lần lượt: T1 → T2 → khoảng tâm thu → khoảng tâm trương. Không phân biệt được đâu là T1? Đặt một tay lên mạch cảnh của bệnh nhân: tiếng tim đi cùng nhịp mạch cảnh là T1, tiếng ngay sau đó là T2.

Tư thế giúp tiếng thổi hiện rõ

• Nằm nghiêng trái, nghe bằng chuông ở mỏm tim: mỏm tim áp sát thành ngực hơn, rung tâm trương của hẹp van hai lá và T3 dễ nghe hơn.
• Ngồi dậy, cúi người ra trước, thở ra hết rồi nín thở, nghe bằng màng ở điểm Erb và bờ trái xương ức: giúp nghe tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ, một tiếng thổi nhỏ và rất dễ bị bỏ sót.
• Theo dõi nhịp thở: tiếng thổi bên phải tim (van ba lá) thường to hơn khi hít vào; T2 tách đôi khi hít vào ở ổ phổi là hiện tượng sinh lý ở người trẻ.

Mô tả tiếng thổi như một bác sĩ nội trú

Nghe thấy tiếng thổi rồi, bạn cần nói được nó là gì. Hãy tập mô tả theo một khung cố định:

• Thì: tâm thu hay tâm trương.
• Vị trí nghe rõ nhất: ổ nào.
• Cường độ: theo thang Levine 6 độ (độ 4 trở lên thường sờ thấy rung miu).
• Hướng lan: ví dụ lan lên cổ, lan ra nách.
• Âm sắc và thay đổi theo tư thế, nhịp thở.

Ghi lại ngay sau khi khám, đừng để tối về mới nhớ. Một cuốn sổ nhỏ như Notebook Lâm Sàng ForMed có mẫu bệnh án in sẵn đủ các mục cần hỏi và cần khám, giúp bạn ghi ngay bên giường bệnh mà không quên cường độ hay hướng lan.

Những lỗi hay gặp khi mới tập nghe tim

• Nghe qua áo. Vải cọ vào màng tạo tiếng sột soạt rất giống tiếng cọ. Luôn đặt ống nghe trực tiếp lên da, nhớ xin phép và giữ kín đáo cho bệnh nhân.
• Nghe vội 1–2 giây mỗi ổ. Ở mỗi ổ hãy nghe ít nhất vài chu chuyển tim.
• Phòng ồn, bật tivi. Nhờ người nhà giảm tiếng ồn trong lúc khám.
• Nút tai đeo ngược. Nút tai phải hướng ra trước, theo chiều ống tai. Đeo ngược âm sẽ nhỏ hẳn.
• Dây chạm vào thành giường, áo. Mỗi cú chạm đều thành tiếng động.
• Chỉ nghe ở mỏm tim. Hở van động mạch chủ ở điểm Erb hay hẹp chủ ở ổ chủ sẽ bị bỏ lỡ nếu bạn không đi đủ năm ổ.

Luyện nghe tim thế nào cho nhanh tiến bộ?

Hãy nghe tim của chính mình và bạn cùng nhóm trước, để quen với tiếng tim bình thường. Khi đi buồng, xin phép nghe lại những bệnh nhân đã có chẩn đoán van tim rõ ràng, rồi đối chiếu với kết quả siêu âm tim trong hồ sơ. Mỗi lần nghe được một tiếng thổi mới, ghi lại vị trí, thì và cảm nhận của mình. Sau một học kỳ, bạn sẽ có một "thư viện âm thanh" riêng trong đầu.

Mỗi đơn hàng tại Shopyte đều được tặng ebook Cẩm nang bỏ túi Lâm sàng qua Zalo, để bạn tra cứu nhanh ngay trên điện thoại khi đi buồng. Ống nghe từ 700.000đ được khắc tên miễn phí, khỏi lo cầm nhầm trên bàn giao ban.

Cần tư vấn chọn ống nghe hợp với cách nghe của mình, bạn nhắn Zalo 0969 923 707 nhé. Chúc bạn sớm nghe ra tiếng thổi đầu tiên của mình.